保险纠纷后对于保险公司的等待期、免赔额进行诉讼,后判决保险公司赔付所有的医疗费用

  原告:陈X,男,2017年11月6日出生,汉族,住福建省仙游县。

  法定代理人:陈秀飞(系陈X的父亲),男,1986年11月23日出生,汉族,住福建省仙游县。

  被告:某某财产保险(XX)有限公司,住所地广东省广州市天河区珠江西路5号广州国际金融中XX

  法定代表人:明某某,董事长。

  被告:某某财产保险(XX)有限公司深圳XX销服务部。

  负责人:陈X,总经理。

  原告陈X诉被告某某财产保险(XX)有限公司(以下简称:安联XX公司)、某某财产保险(XX)有限公司深圳XX销服务部(以下简称:某某深圳XX销部)人身保险合同纠纷一案,本院于2019年7月8日受理后,依法适用简易程序,于2019年8月5日公开开庭审理,原告陈X的法定代理人陈秀飞到庭参加诉讼,被告安联XX公司、某某深圳XX销部经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼,本案现已审理终结。

  原告陈X向本院提出诉讼请求:1.判令某某财产保险(XX)有限公司、某某财产保险(XX)有限公司深圳XX销服务部立即支付给陈X保险金4274.74元;2.判令本案的诉讼费由某某财产保险(XX)有限公司、某某财产保险(XX)有限公司深圳XX销服务部负担。事实与理由:2017年12月6日,陈X的父亲作为投保人,为被保险人陈X,通过支付宝APP向某某财产保险(XX)有限公司投保“安联臻爱医疗保险(2017版)-基本计划(有社保)”保险一份,并缴纳保险费796元,保险责任期间为2017年12月7日起至2018年12月6日止,保险责任包含一般医疗保险金(不限社保;包含特定疾病住院费用和特定疾病门诊病疗费用)100万元。后陈X因病分别于2017年12月16日至2017年12月23日和2018年5月8日至2018年5月14日期间住院医疗,共计支出医疗费4274.74元。陈X依照合同要求向某某财产保险(XX)有限公司申请理赔并提交病历、发票等材料,但某某财产保险(XX)有限公司于2018年12月4日以等待期及免赔额为由对陈X的理赔申请不予理赔。经查,涉案保单实际承保及出单为某某财产保险(XX)有限公司深圳XX销服务部。后,陈X与某某财产保险(XX)有限公司、某某财产保险(XX)有限公司深圳XX销服务部多次沟通未果,故诉至法院。

  安联XX公司、某某深圳XX销部向本院提交答辩意见辩称,陈X于2017年12月16日的住院治疗属于保险合同约定的责任免除范围,2018年5月8日的住院治疗费用在免赔额范围内,其无需对前述的事故所产生的费用承担赔付责任。因陈秀飞为陈X投保了安联臻爱医疗保险(2017版)-基本计划(有社保),保险期限为2017年12月7日起至2018年12月6日。投保时,答辩人在页面中明确告知:一般医疗保险金年度累计1万免赔额,同时,要求投保人在投保前仔细阅读《投保须知》、《保险条款》及《平台服务协议》。投保后,在保险单的“保障利益”中再次明确约定,免赔额:一般医疗保险金年度累计免赔额10000元,特定疾病医疗保险金无免赔额。“特别提示”6.被保险人首次投保或非连续投保时,疾病或门诊等待期为30天,……《附加住院医疗费用补偿保险条款B款(2017版)》约定:3.免赔额(一)本附加条款所指免赔额均指年免赔额,指在本附加条款保险期间内,应由被保险人自行承担,本附加条款不予赔偿的条件。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。5.责任免除主保险合同中所有责任免除条款(如适用)除第5条和第9条以外,均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医药费用的,或具备下列情形/行为的,保险人不承担保险金给付责任:17)自本附加条款生效之日起30日内(续保无30日规定)罹患的疫病或出现的症状。陈X就两次住院治疗向答辩人提出理赔申请,根据陈X理赔时提供的资料显示:陈X于2017年12月16日至23日因诊断为支气管××住院治疗,陈X住院时仍在保险合同生效日(2017年12月7日)起30日的等待期内,由此产生的医疗费用属于上述保险合同约定的责任免除范围。陈X于2018年5月8日至5月14日因诊断为支气管××住院治疗,产生医疗费用2189.63元。保险合同约定的一般医疗保险金年度累计免赔额为1万元,陈X本次医疗费用金额在免赔额内。因此,其依约无需承担责任免除范围的保险责任和免除额范围内的赔付责任。陈X主张两次住院医疗费用共计4274.74元,即便两次的医疗费用均符合保险合同约定的保险责任范围,也仍在约定的免赔额范围内,故无需承担赔付责任。

  当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据,本院认定如下:陈X提交的陈X的出生证、户口簿、陈秀飞的身份证复印件等材料经核对与原件一致,本院予以确认。陈X提交的保险单一份与安联XX公司、某某深圳XX销部答辩时提交的保险单一致,故本院对其真实性亦予以确认。陈X提交的理赔结果通知书,上面盖有某某财产保险(XX)有限公司非车险理赔部专用章,且安联XX公司、某某深圳XX销部答辩时亦未对该证据提出异议,同时安联XX公司、某某深圳XX销部答辩意见中也对陈X两次住院的时间和医疗费金额进行描述,故本院对陈X提供的理赔通知书的真实性予以采信。陈X提供其第一次的住院病案首页、入院记录、出院记录、费用汇总清单及发票复印件(并表示原件已交安联XX公司理赔使用),安联XX公司、某某深圳XX销部答辩时表示陈X提供的理赔资料显示2017年12月16日至2017年12月23日期间住院治疗,且该次医疗费用2085.11元能与其他材料一致,并有发票和费用清单佐证,故本院对其真实性亦予以确认。

  安联XX公司、某某深圳XX销部提供的投保页面,陈X质证认为投保页面截图未经公证,无法确认其来源及真实性,在界面的生效日期处显示为2019年8月1日,该界面并非陈X投保时的界面,页面显示的保险类型为500万高端医疗保险,保险类型有5项,与保险单显示的3项保障利益不一致,故本院对投保页面的真实性不予认定。安联XX公司、某某深圳XX销部提交的保险单与陈X提交的保险单一致,故本院对保险单的真实性予以确认。安联XX公司、某某深圳XX销部提交保险条款包含安联臻爱医疗保险2017版-健康告知确认及某某财产保险(XX)有限公司个人人身意外伤害保险条款(2016版)、某某财产保险(XX)有限公司附加住院医疗费用补偿保险条款B款(2017版),陈X质证认为其没有收到,投保时候并无此材料,投保界面是否作为附件其不清楚,对其内容不予认可,同时该2份条款也没有年免赔额1万元及等待期30天的描述,本院审查认为安联XX公司、某某深圳XX销部未提供证据证实其已将该保险条款及时送达投保人,也没有证据证实其司已向投保人说明该保险条款,且未提交投保人签收保险条款的证据,故本院对该两份保险条款的真实性不予确认。

  本案的争议焦点:安联XX公司、某某深圳XX销部是否应支付给陈X保险金4274.74元?对此,本院予以分析认定如下:

  陈X主张,双方之间订立的合同真实、合法、有效,安联XX公司、某某深圳XX销部应当按照合同约定承担给付保险金责任。根据其提交的证据足以证明,陈X两次因疾病住院治疗,并支出医疗费用共计4274.74元,在保险责任期间内,是符合保险合同理赔范围的。根据《中华人民共和国合同法》第五条、第六条规定,被告理应本着最大诚信原则,对该费用予以理赔。安联XX公司、某某深圳XX销部主张的等待期、免赔额属于免除保险人责任的格式条款,在投保时未尽法定提示和明确告知义务,应认定为无效。首先,安联XX公司、某某深圳XX销部没有证据证明在投保时,依法向投保人履行提示和明确告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。另根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。结合其提交的证据可知,安联XX公司、某某深圳XX销部在案涉保险单虽然存在关于“免赔额”、“等待期”等方面内容的描述,但是其字体,并未采取加黑、加粗、加大、颜色、下划线等方面予以显示,其并未引起投保人注意向投保人进行提示。因此,依法应当认定无效,为对投保人及保险人不发生效力。其次,被告并未依法及时向投保人出具保险单。根据《中华人民共和国保险法》第十三条规定,投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。根据《保险单》可知,案涉保险合同的投保时间为2017年12月6日,同日投保人便缴纳了保险费,保险责任期间于2017年12月7日开始。但是,安联XX公司、某某深圳XX销部于2018年3月6日才生成保单,且没有证据能够证明是何时向投保人提供了保单。综上,陈X提出的各项诉求符合法律规定,于法有据,应当予以支持。安联XX公司、某某深圳XX销部的答辩理由没有相应的证据予以证明,应当不予采纳。

  安联XX公司、某某深圳XX销部认为,陈X于2017年12月16日的住院治疗属于保险合同约定的责任免除范围,2018年5月8日的住院治疗费用在免赔额范围内,其司无需对前述的事故所生费用承担赔付责任。

  本院审查认为,根据《中华人民共和国保险法》第十三条“保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证”之规定,本案中根据双方提供的保险单,我们可以认定保单生效日是2017年12月7日,而保险单的生成日显示为2018年3月6日,显然保险人未及时向投保人签发保险单。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险>若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定,本案中保险单上关于免除保险人责任的条款,并未作出足以引起投保人注意的提示,同时也没有证据证明保险人对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,故本院认定该免责条款关于免赔额的约定不产生效力。安联XX公司和某某深圳XX销部关于等待期的约定,并无采取合理的方式提请对方注意,且关于等待期的法律后果并未明确标注,同时也未提供证据证实其已向投保人送达且解释说明了该保险单的有关条款,故本院对其关于责任免除的抗辩不予支持。

  根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2017年12月陈秀飞作为投保人为被保险人陈X向安联XX公司进行投保,并缴纳了保险费795元,投保类型为安联臻爱医疗保险(2017版)-基本计划(有社保),保险责任期间为2017年12月7日至2018年12月6日,保险保障利益为意外身故及伤残1万元的保障金额、一般医疗保险金(不限社保:包含住院医疗费用和特定疾病门诊医疗费用)100万元的保障金额、特定疾病医疗保险金(不限社保:包含特定疾病住院医疗费用和特定疾病门诊医疗费用)100万元的保障金额。2017年12月16日至2017年12月23日期间陈X因诊断为支气管××住院治疗,期间花去医疗费用2085.11元。2018年5月8日至5月14日期间陈X因诊断为支气管××住院治疗,期间花去医疗费用2189.63元。

  本院认为,陈X与安联XX公司之间的人身保险合同关系事实清楚,合法有效,陈X依约交付了投保险种的保险费,安联XX公司就应当按照合同约定承担保险责任。按照本院上述分析认定,安联XX公司未就免责条款进行明确的说明,且关于责任免除的条款仅表达了条件的内容未约定结果,其关于免赔的主张不能成立,故安联XX公司应支付给陈X保险金4274.74元。综上所述,陈X的诉讼请求中合理的部分,本院予以支持;不合理的部分,予以驳回。安联XX公司、某某深圳XX销部经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼,本院依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条、第十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定,判决如下:

  一、某某财产保险(XX)有限公司应在本判决生效之日起十日内支付给陈X保险金4274.74元;

  二、驳回陈X对某某财产保险(XX)有限公司深圳XX销服务部的诉讼请求。

  如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

  案件受理费50元,减半收取计25元,由某某财产保险(XX)有限公司负担。

  如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于福建省莆田市中级人民法院。

  审判员  颜敏珊

  二〇一九年八月七日

  书记员  施XX


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